ATTIVITA'
DETTAGLI
MODULO ISCRIZIONE
Domanda ammissione a selezione componenti Comitato consultivo degli utenti provincia di Piacenza
Dati generali utente:
Nome
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Indirizzo
Città
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Provincia
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VT
VV
Nazione
Doc. D'Identità
rilasciato da
numero
Telefono
Fax
E-mail
Nella mia qualità di:
abbonato annuale (12 mesi) personale urbano
n. tessera
abbonato annuale (12 mesi) personale extraurbano
n. tessera
abbonato annuale (12 mesi) personale cumulativo
n. tessera
abbonato annuale (10 mesi) personale urbano
n. tessera
abbonato annuale (10 mesi) personale extraurbano
n. tessera
abbonato annuale (10 mesi) personale cumulativo
n. tessera
abbonato annuale Over65 personale urbano
abbonato annuale agevolato personale urbano
n. tessera
abbonato annuale agevolato personale extraurbano
n. tessera
abbonato annuale agevolato personale cumulativo
n. tessera
abbonato mensile personale urbano*
abbonato mensile personale extraurbano*
abbonato mensile personale cumulativo*
*Se abbonato mensile specificare mese e anno validita ultimi due abbonamenti mensili acquistati
Mese
Anno
Mese
Anno
chiedo di essere ammesso alla selezione dei componenti il
COMITATO CONSULTIVO DEGLI UTENTI DELLA PROVINCIA DI PIACENZA
A tal fine dichiaro:
di essere a conoscenza che l’attivita dei componenti il Comitato e volontaria e non remunerata;
di avere preso visione delle funzioni consultive e delle competenze che saranno attribuite al Comitato nel settore del Trasporto Pubblico Locale;
di non essere membro del Parlamento Nazionale o Europeo;
di non essere componente della Giunta o del Consiglio della Regione Emilia Romagna;
di non essere Sindaco, Presidente, componente di Giunta, consigliere o dipendente di una Amministrazione Locale del bacino di competenza di Tempi Agenzia;
di non essere amministratore, dirigente o dipendente di Agenzie Locali per la Mobilita o di Aziende di Trasporto che esercitino in Emilia Romagna;
di non essere Avvocato o Procuratore dello Stato;
di non appartenere alla Magistratura;
di non appartenere alla Polizia di Stato ed alle altre forze di polizia di cui all’art. 16 della legge 01/04/81 nr. 121;
di essere a conoscenza della responsabilita penale cui si puo incorrere in caso di dichiarazioni false (art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000);
di aver preso atto dell’informativa sulle modalita di trattamento dei dati personali e di autorizzare esplicitamente Tempi Agenzia al trattamento dei dati esclusivamente per gli scopi correlati alla presente richiesta su base informatizzata e cartacea, quali archivi contenenti dati non sensibili, e cio in base alla vigente normativa a tutela della riservatezza (d.lgs. 196/2003).
Acconsento all'utilizzo dei miei dati personali ai fini di ricevere una risposta alla mia richiesta, è obbligatorio per inviare la richiesta.
Informativa sulla privacy ai sensi dell'art.13 d.lgs.vo 196/2003:
la scrivente Società dichiara che tutti i dati personali vengono trattati per le finalità,
per la durata e nei limiti previsti dalla citata legge.